如有不良事件请填写此表。请放心填写,我们承诺对您的信息保密!

联系电话:0537-2985905(工作日:08:30-17:30)
您的称呼*
您的联系方式*
您的职业*
药物名称*
药品导致的*
不良反应
信息描述*

(包含患者个人信息、用药信息、体征、临床检验及处理情况等)